제3보험 2022년 기출문제

- 피보험자 김철수는 2022.07.10. A보험에 가입함 - 김철수의 실제 생년월일은 2001.01.01.이나, 보험계약 청약당시 실수로 청약서상 생년월일을 2000.01.01.로 착오 기재함 - A보험 유지 중 2022.07.20. 실제 생년월일인 2001.01.01.로 보험회사에 연령을 정정함 ※ A 보험의 월보험료 산정은 보험나이 18세 기준 18만원이며, 연령 증가시 매년 1만원씩 증가하는 것으로 가정함. 기타 보험료 변동사항은 없음 ※ 피보험자의 실제나이와 착오나이는 모두 보험종목의 가입나이 범위내임

[계약사항] - 보험종목 : 이겨내자 암보험 - 보험기간 : 2022.01.01. ∼ 2052.01.01. 가입담보(특약) 가입(보장)금액 이미 납입한 보험료 일반암 5,000만원 10만원 대장점막내암 2,000만원 5만원 제자리암 1,000만원 5만원 ※ 계약 전 알릴의무 위반사항은 없으며, 정상 유지 계약임 ※ 암 보장개시일은 최초 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 함 ※ 보험계약일로부터 암 보장개시일의 전일 이전에 암이 진단 확정되는 경우에는 해당 가입담보 (특약)는 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 반환함 [조직검사결과지] 성명 홍길동 주민번호 721201-1****** 검체채취일 2022.03.29 검사의뢰일 2022.03.30 의뢰기관 한국외과의원 보고일자 2022.04.01 Colon, distal sigmoid, colonscopic biopsy: ADENOCARCINOMA, well differentiated 1) tumor size : 0.5×0.4×0.3cm 2) extent of tumor : submucosa 3) mitosis: 〈1/10HPF 4) lymphatic invasion : not identified [약관규정] □ 암, 대장점막내암, 제자리암의 정의 - 이 특별약관에서「암」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성 신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병을 말합니다. 다만 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」, 또는「전암(前癌)상태 (암으로 변하기 이전상태)」는 제외합니다. - 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층에서 발생한 악 성종양세포가 기저막을 뚫고 내려가서 점막고유층 또는 점막근층을 침범하였으 나 점막하층까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다. - 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어 서 제자리신생물로 분류되는 질병을 말합니다.

피보험자 심순애는 아래와 같이 실손의료보험에 가입하고 2022.02.14.부터 2022.06.27.까지 치료를 받은 후 보험회사에 실손의료비를 청구하였다. [계약사항] 보험종목(계약일자) 보장종목 / 가입금액 실손의료보험 (2022.01.01.) [기본계약] - 상해급여 : 5천만원 (단, 통원 1회당 20만원 한도) - 질병급여 : 5천만원 (단, 통원 1회당 20만원 한도) [특약형] - 상해비급여 : 5천만원 (단, 통원 1회당 20만원 한도) - 질병비급여 : 5천만원 (단, 통원 1회당 20만원 한도) - 3대 비급여 : 표준약관상 비급여 의료비별 보상한도 ※ 계약 전 알릴의무 위반사항은 없으며, 정상 유지 계약임 [일자별 치료내용 및 진료비영수증 상 의료비 청구사항] (단위: 원) 치료 순번 의료기관 입/ 통원 치료 일자 병명(질병분류번호) 급여 비급여 비고 일부 본인부담 전액 본인부담 ① A병원 통원 02.14 불임(N96) 20,000 30,000 50,000 ② B의원 통원 03.14 식사장애(F50) 30,000 50,000 100,000 ③ C병원 통원 04.11 회전근개증후군(M75.1) 10,000 10,000 200,000 비급여는 도수치료 1회 비용임 ④ D약국 통원 04.12 회전근개증후군(M75.1) 10,000 4.11 처방받은 약제를 4.12 조제 ⑤ E종합병원 통원 04.20 회전근개증후군(M75.1) 10,000 10,000 400,000 비급여는 도수치료1회 비용임 ⑥ F보훈종합병원 통원 05.10 기관지염(J40) 30,000 실제 수납금액은0원 ⑦ G한방병원 통원 05.12 등통증(M54) 10,000 10,000 300,000 비급여는 도수치료1회 비용임 ⑧ H종합병원 입원 05.16 ∼ 05.30 회전근개증후군(M75.1) 200,000 100,000 4,500,000 비급여는 MRI 1회 30만원, 도수치료 14회 420만원 비용임 ⑨ I병원 통원 06.27 비기질성수면장애(F51) 50,000 50,000 100,000 ※ F보훈종합병원 외에는 모두 병원비를 실제 납부하였음 ※ F보훈종합병원의 경우「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」을 적용받아 피보험자가 실제 납부한 금액은 없음 ※ G한방병원은 양·한방 협진병원으로 비급여 치료는 의사에 의해 시행함 ※ 도수치료는 치료효과가 확인되어 보험회사에서 의료검토를 통해 20회까지 지급하기로 함

다음은 피보험자 김순희가 한국보험에 가입한 보험계약 사항이다. [계약사항] ※ 소액암 : 상피내암, 경계성종양, 갑상선암, 기타 피부암 ※ 진단급여금은 각각 최초 1회한 지급, 암 입원급여금의 1회당 지급한도는 120일 ※ 약관상 보상하는 손해이며, 계약 전 알릴의무 위반사항 없는 정상 유지 계약임 [진단 및 치료내용] 보험종목 보험기간 가입내용 가입금액 보장내용 암보험 2020.10.07. ∼ 2040.10.07. 주계약 2,000만원 암진단 가입금액의 100% (1년 미만시 50%) 암수술 가입금액의 20% 암입원 3일초과 1일당 가입금액의 0.5% 소액암 보장특약 1,000만원 소액암 진단 가입금액의 20% (1년 미만시 10%) 소액암 수술 가입금액의 10% ① 2021.10.01. : A의원에 유방 멍울, 통증으로 내원하여 초음파검사 시행 〈초음파검사 결과: 좌측, 우측 유방 모두'양성석회화 및 결절'진단〉 ② 2021.10.04. : A의원에서 추가 검사 및 진단 〈FNA 검사결과: 좌측 유방 'Suspicious carcinoma', 우측 유방 'ductal carcinoma in situ'〉 ③ 2021.10.09. : B병원에서 추가 검사 및 우측 유방 부분절제술 시행 〈FNA 검사결과: 좌측 유방 'Invasive ductal carcinoma', 우측 유방 'ductal carcinoma in situ' 〉 ④ 2021.10.10.∼2021.10.22. : C대학병원에서 좌측 유방 완전절제술 및 입원치료 〈Biopsy 검사결과: 좌측 유방'Invasive ductal carcinoma, 림프절전이 상태, 우측 유방'No tumor'(2021.10.12. 수술 및 진단) 〉 ⑤ 2021.11.01.∼2022.02.28. : D요양병원에서 유방암에 대한 직접치료위해 입원치료 〈치료내용: 필수불가결한 합병증 및 면역력 강화치료〉 ⑥ 2022.03.10. : 보험금 청구 ※ ①∼③항목은 내원일, 검사일, 결과보고일 모두 동일 날짜임

[계약사항] 회사 보험기간 가입담보 가입금액 지급기준 K 2019.02.06. ∼ 2039.02.06. 일반상해후유장해(3%∼100%) 1억원 가입금액×장해지급률 일반상해후유장해(50% 이상) 1억원 가입금액 지급(최초1회한) 일반상해후유장해(80% 이상) 1억원 가입금액 지급(최초1회한) ※ 계약 전 알릴의무 위반사항은 없으며, 정상 유지 계약임 ※ 2018.04.01. 이후 표준약관 장해분류표를 사용함 ※ 일반상해후유장해(3%∼100%) : 보험회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 함. 단, 다른 상해의 경우 보험가입 금액 한도는 자동 복원됨 ※ 일반상해후유장해(50% 이상, 80% 이상) : 보험기간 중 동일한 상해로 장해분류 표상의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 또는 80% 이상인 장해 상태가 되었을 때를 말함 [1차 사고내용] 피보험자 김마비는 2020.10.20. 13:00경 강원도 오대산 등반 중 부주의로 추락하는 사고로 인해 척수손상, 요추 압박골절, 대퇴골 골절 등으로 수술 및 입원치료 후 장해가 남아 2021.05.10. 후유장해진단을 받고 K보험회사에 보험금을 청구함 [1차 후유장해 진단내용] ① 우측 대퇴골에 가관절이 남은 상태 ② 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손 상태 ③ 요추 압박골절로 18°이상의 척추후만증이 잔존 (사고기여도 100%) ④ 좌측 고관절에 인공관절을 삽입한 상태 ⑤ 척수손상으로 일상생활기본동작(ADLs) 제한 평가상 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시설물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태 [2차 사고내용] 피보험자 김마비는 2021.12.04. 10:00경 재활치료를 위해 휠체어로 이동 중 계단에서 넘어지는 사고 후 아래와 같이 2022.07.10. 2차 후유장해 진단을 받고 K보험회사에 보험금을 청구함 [2차 후유장해 진단내용] ⑥ 흉추의 탈구 등으로 25°이상의 척추측만증 변형이 있음 (사고기여도 100%) ⑦ 다리의 분쇄골절 등으로 우측 다리의 무릎관절과 발목관절 각각의 운동 범위 합계가 각각 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 상태 ⑧ 척수손상으로 일상생활기본동작(ADLs) 제한 평가표상 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태 ※ 상기 1차 및 2차 사고내용은 약관상 보상하는 손해임 ※ 상기 1차 및 2차 후유장해 진단내용 이외 다른 후유장해는 없음