제3보험 2024년 기출문제

[보험가입 사항] 보험종목 | 보험기간 | 피보험자 | 가입담보 | 가입금액 장기상해 2018. 10. 11.~2038. 10. 11. | 장보고 (54 세) | 상해사망/상해후유장해 (3~79%)/상해80%이상후유장해 | 1억원/1억원/1억원 [약관 내용] 보험회사는 피보험자에게 다음 중 어느 한 가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다. · 보험기간 중 상해를 입고 그 직접 결과로써 사망한 경우 (상해사망보험금) · 장해분류표에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해 상태가 되었을 때 (상해후유장해보험금) · 장해분류표에서 정한 각 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해 상태가 되었을 때 (상해80%이상후유장해보험금) [손해사정 내용] ① 피보험자는 2024. 1. 19. 23:20 경 교통사고로 인하여 외상성 뇌출혈, 우측 팔의 외상성 절단, 흉추 압박 골절 등 부상 ② 2024. 1. 21. 우측 팔은 접합수술이 불가능하여 단단성형술을 시행하여 우측 팔꿈치 관절의 상부에서 절단된 상태 ③ 2024. 1. 24. 흉추 압박 골절에 대해 3 개의 척추체 유합 (고정) 술 시행 (사고관여도 100%) ④ 2024. 1. 26. 외상성 뇌출혈에 따른 뇌부종을 직접사인으로 사망 [장해분류표 내용] 장해의 분류 | 지급률 | 장해의 분류 | 지급률 척추에 심한 운동장해를 남긴 때 40 | 한팔의 손목이상을 잃었을 때 60 척추에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30 | 한팔의 3 대관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30 척추에 약간의 운동장해를 남긴 때 10 |

[보험가입 사항] 구분 | 보험기간 | 계약자/피보험자 | 가입담보 | 가입금액 A | 간편건강보험 2022. 10. 6.~2037. 10. 6. | 甲 | 암 진단비/소액암 진단비 | 3 천만원/1 천만원 B | 간편종신보험 2022. 10. 6.~2042. 10. 6. | 甲 | 사망시 | 5 천만원 C | 간편암보험 2023. 4. 19.~2033. 4. 19. | 甲 | 암 진단비/소액암 진단비 | 2 천만원/1 천만원 ※ 암 진단은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90 일이 지난 날의 다음 날부터 책임이 개시되며, 진단비는 1 년 이내 진단시 50% 지급 (각 1회 한). ※ 소액암은 갑상선암, 기타 피부암, 경계성 종양, 제자리암을 말함. [A~C 보험의 계약 전 알릴 의무 내용] 1. 최근 3개월 이내에 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 입원 필요소견 2) 수술 필요소견 3) 추가검사(재검사) 필요소견 2. 최근 2년 이내에 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) 3. 최근 5년 이내에 다음 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 암, 간경화증, 투석중인 만성신장질환, 파킨슨병, 루게릭병 1) 진단 2) 입원 3) 수술 < 손해사정 내용 > ① 2020. 11. 10. 서울종합병원에 오전 9시 입원하여 대장용종 제거술을 받고 당일 오후 5시 퇴원함. ② 2023. 1. 27. 한국비뇨기과의원에서 전립선 비대증(N40)으로 진단 받고 2023. 2. 3.부터 2023. 2. 10.까지 3회 통원치료 받음. ③ ② 내용으로 추적관찰 중 2023. 4. 14. PSA(전립선 특이항원) 수치가 약간 상승함. ④ 주치의 면담결과, 2023. 4. 14. 진료 시 진단서 또는 소견서를 작성한 적이 없고 환자에게 그 내용을 설명한 사실이 없음. ⑤ 전립선 조직검사(시행일 : 2023. 7. 16.)를 통해 전립선의 악성신생물(C61) 확정 진단 (조직검사 보고일 : 2023. 07. 24.). ⑥ 피보험자는 A~C보험 청약할 때 과거병력을 본인의 중과실로 보험회사에 알리지 않음.

[보험가입 사항] 보험종목 | 보험기간 | 계약자/피보험자 | 사망수익자 | 가입담보 | 가입금액 장기상해보험 | 2020. 7. 16.~2040. 7. 16. | A | 법정상속인 | 상해사망 | 4억원 ※ 장기상해보험은 질병·상해보험 표준약관을 적용함. [진행 경과] 2024. 5. 2. : 피보험자 A 는 공사현장에서 작업을 하던 중 추락사고로 사망함. 2024. 6. 5. : A 의 사망수익자는 보험회사에 상해사망보험금을 청구함. 2024. 7. 2. : 보험회사는 손해사정 내용에 근거하여 청구 보험금을 지급하지 않고, ‘계약 후 알릴 의무 위반’으로 보험계약을 해지 처리함. [손해사정 내용] ① 계약자 및 피보험자인 A 는 보험계약 당시 건설현장의 일용직 근로자로 근무하고 있었음에도 직업을 사무직으로 고지함. ② 보험계약 체결 이후 사망시까지 건설현장의 일용직 근로자로 계속 근무했음. ③ 사무직 근로자 보험요율 0.1%, 일용직 근로자 보험요율 0.4%. [가족 사항] ·피보험자 A 는 사망 2 년 전 이혼한 전처 B 와의 사이에 자녀 C, D 가 있음. ·자녀 C 는 A 의 사망 1 년 전 교통사고로 사망했고, 사실혼 배우자 E 와의 사이에 자녀 F 가 있음. ·자녀 D 는 배우자 G 와 자녀 H 가 있음. ·보험수익자는 모두 성인이며, 법적 결격사유 없음.

[보험가입 사항] 보험종목 | 보험기간 | 가입담보 | 가입금액 A 보험 | 2021. 1. 12. ~ 2041. 1. 12. | 암사망 1,000만원 | 장기요양진단 1,000만원 [경과 내용] 2021. 1. 11. : 건강검진결과 대장암 의심소견으로 추가 정밀검사 권유 받음 2021. 1. 12. : 보험 계약 (피보험자 만65 세) 2021. 3. 23. : 대장암 의심 증세로 병원에 입원 2021. 4. 11. : 조직검사 결과 대장암 확정 진단 2024. 6. 11. : 국민건강보험공단에 장기요양등급 판정 신청 2024. 6. 18. : 국민건강보험공단 현장 실사 (병원 및 피보험자 등) 2024. 6. 19. : 대장암의 다발성 전이에 의한 패혈증으로 사망 2024. 6. 21. : 국민건강보험공단 장기요양등급 (1 등급) 판정 2024. 6. 30. : 보험금 청구 [장기요양진단 특별약관 내용] 내용 제3 조 제1 항 회사는 보험기간 중에 피보험자가 최초로 장기요양상태로 판정되었을 때에는 보험수익자에게 장기요양진단금을 지급합니다. 제3 조 제2 항 장기요양상태라 함은 만65 세 이상 노인 또는 노인성 질병을 가진 만65 세 미만의 자로서 거동이 불편하여 장기요양이 필요하다고 판단되어 노인장기요양보험법에 따라 등급판정위원회에서 장기요양 1 등급 또는 장기요양 2 등급으로 판정받은 경우에 해당되는 상태를 말합니다. 제5 조 제2 항 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 약관은 더 이상 효력이 없습니다.

[보험가입 사항] 보험회사 (계약일자) | 보험종류 | 보장종목 | 가입금액 | 비고 A (2022. 8. 1.) | 기본형 실손의료보험 (급여 실손의료비) | 질병급여형 | 2천만원 | 4세대 실손보험 A (2022. 8. 1.) | 실손의료보험 특별약관 (비급여 실손의료비) | 질병비급여형/3대비급여형 | 2천만원/약관상 보장한도 | 4세대 실손보험 ※ 유효한 정상 유지 계약으로 계약 전 알릴 의무 위반 사항은 없으며, 청구 당일 보험금 지급 예정임. [입원의료비 발생 내용 (B 병원)] 입원기간 | 병명(병명코드) | 급여(본인부담금/공단부담금) | 비급여(포함된 비용 | 기타 ① 2022. 9. 1. ~ 9. 15. | 제4-5 요추 추간판탈출증 (M51) | (100만원/400만원) | 800만원(상급병실료 차액 : 400만원 800만원 - 상급병실료 차액 : 300만원 (10 일 사용) - MRI 비용 : 100만원 - 주사료 (회당 20만원×5회) : 100만원 보상 완료 ② 2023. 2. 1. ~ 2. 25. 제4-5 요추 추간판탈출증 (M51) 300만원 1,200만원 1,200만원 - 상급병실료 차액 : 450만원 (15 일 사용) - 증식치료비 (회당 10만원×5회) : 50만원 - 주사료 (회당 20만원×10회) : 200만원 ③ 2023. 7. 1. ~ 7. 20. 제4-5 요추 추간판탈출증 (M51) 200만원 800만원 1,000만원 - 상급병실료 차액 : 150만원 (5 일 사용) - 체외충격파치료비 (회당 10만원×5회) : 50만원 - 주사료 (회당 20만원×5회) : 100만원 금번 청구 ※ 상기 의료비 발생 이외 치료 사실 없음. ※ 주사료는 항암제, 항생제 (항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료가 아님. [2023 년도「국민건강보험」 소득분위별 본인부담상한액 기준] (금액: 만원) 소득분위 1 분위 2~3 분위 4~5 분위 6~7 분위 8 분위 9 분위 10 분위 상한액 100 150 200 300 400 500 800 ※ 피보험자 갑 (甲) 은 2024. 7. 1. 국민건강보험공단으로부터 2023 년도 ‘소득 8 분위’에 해당함을 안내받고 본인부담상한액 초과금을 당일 신청하여 수령함. [기타 사항] 상기 조건은 편의상 제시된 것으로, 모두 유효한 것으로 가정함.