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제48회 · 6문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
아래 질문에 답하시오. (다툼이 있는 경우 판례에 의함) (30점)
(1) 「질병·상해보험 표준약관」제3조(보험금의 지급사유)에서 규정한 '질병보험'의 지급사유별 보험금 청구권의 '소멸시효 기산점'을 기술하시오. (10점) (단, 4가지만 기술하시오)
(2) 4세대 기본형「실손의료보험 표준약관」제3조(보장종목별 보상내용)의 보상하는 사항 제1항 규정은 연간 보험가입금액의 한도 내에서 실제 피보험자 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하여 보상하는 것으로 하고 있다. 그 규정이 적용되지 않는 '예외적인 경우'를 기술하시오. (10점)
(3) 「질병·상해보험 표준약관」장해분류표의 장해분류별 판정기준(4. 씹어먹거나 말하는 장해)에서 규정하고 있는 '치아의 결손'에 대하여 설명하고, '치아의 결손 개수에 따른 장해의 분류와 지급률'을 기술하시오. (10점)
아래 내용을 참고하여 지급 보험금을 수익자별로 산정하고 그 근거를 기술하시오. (15점)
[계약 내용] 구분 계약자 피보험자 사망시 수익자 보험기간 보장내용 사망보험금 계약1 A 법정상속인 2004. 6. 10. ~2024. 6. 10. 3 천만원 계약2 2014. 8. 29. ~2024. 8. 29. 5 천만원 계약3 2014. 9. 20. ~2024. 9. 20. 1억원 ※ 상기 계약은 모두 유효한 것으로 가정함. [진행 경과] ∙ 2019. 05. 31. : 피보험자 A 와 배우자 C 는 협의 이혼 ∙ 2019. 06. 05. : 피보험자 A 는 이혼 후 스트레스로 가출 (행방불명) ∙ 2019. 06. 12. : 피보험자의 모친 D 는 A 가 2019. 6. 5. 행방불명 되었다고 경찰서에 실종신고 함 ∙ 2024. 05. 30. : 자녀 B 가 교통사고로 사망함 ∙ 2024. 08. 30. : 실종선고 심판 확정 ∙ 2025. 03. 02. : 보험회사에 사망보험금 청구 [가족 사항] ∙ 피보험자 A 는 이혼한 전처 C 와의 사이에 자녀 B 가 있음. ∙ 자녀 B 는 성인이며, 미혼임. ∙ 피보험자 A 의 부친 E 는 2021 년 사망했고, 모친 D 만 생존해 있음. ∙ A, B, C, D 모두 법적 결격사유 없음.
아래 내용을 참고하여 보험회사 심사처리 결과의 적정성을 판단하고 그 근거를 기술하시오. (다툼이 있는 경우 판례에 의함) (15점)
[계약 내용] 보험종목 계약자 피보험자 보험기간 담보내용 암보험 홍길동 2024. 9. 2. ~ 2044. 9. 2. 암진단 보험금 1억원 (1 년 이내 진단시 50% 지급) ※ 월 보험료 : 300만원 (기납입보험료 3,000만원) [청구 내용] ∙ 2025. 1. 12. : 피보험자 위암 진단 ∙ 2025. 6. 10. : 보험금 청구 [고객 주장 내용] ∙ 보험계약 체결 과정상 보험설계사의 과실에 따른 암진단 보험금 1억원 지급을 주장함. [손해사정 내용 (요약)] 1) 해당 계약 관련해서 보험회사 3 대 기본지키기 준수의무 (청약서 자필서명, 청약서 부본 및 약관 전달, 약관 주요내용 설명) 가 이행되었고, 서류 및 해피콜 (완전판매 모니터링 콜) 녹취 확인을 통해 이행 사실이 확인됨. 또한, 보험회사는 모집설계사에게 정기적·계속적으로 보험업법상 설계사 준수 의무 등에 대한 교육을 시행함. 2) 계약 전 알릴 의무 위반 사실 없음. 3) 진단서 및 조직검사결과지 등 진료기록을 통해 계약에서 보장하는 암 확정 진단이 확인됨. 4) 해당 계약의 모집설계사는 모집과정에서 본인이 제작한 보험안내자료 (보험회사가 승인하지 않음) 를 사용한 것이 확인됨. 5) 해당 계약 약관에는 보험계약일로부터 1 년 이내 암진단시 50% 지급으로 되어 있으나, 설계사가 제작하여 사용한 보험안내자료에는 1 년 이내 암진단시 100% 지급으로 되어 있음. [보험회사 심사처리 결과] ∙ 보험회사는 보험계약일로부터 1 년 이내 암진단으로 보험금 5 천만원을 지급함.
아래 내용을 참고하여 피보험자 홍길동의 신체부위별 장해지급률을 산정하시오. (10점)
[사고내용 및 경과] ∙ 2023. 5. 2. 교통사고로 골반뼈, 우측 대퇴골, 우측 경골과 우측 종아리뼈가 골절되고, 우측 고관절, 우측 슬관절에 손상이 발생함. ∙ 대학병원에서 수술 등 충분한 치료를 시행했으나 호전이 없는 상태로 장해가 고정됨. (골절부의 금속내고정물은 제거된 상태) ∙ 2025. 5. 3. 대학병원 주치의는 후유장해 진단서를 발급함. [후유장해 진단 내용] 1. 우측 대퇴골은 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 골절부의 유합이 이루어지지 않는 불유합 상태임. 2. 우측 엉덩이관절 (고관절) 에 기능 장해가 발생했고 근전도 검사상 완전 손상 (complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT) 에서 근력은 1 등급 (Trace) 상태임. 3. 우측 무릎관절 (슬관절) 의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한됨. 4. 골반뼈 좌골이 2.8cm 분리된 부정유합 상태임.
아래 내용을 참고하여 A 보험회사의 장해지급률과 지급 보험금을 산정하시오. (10점)
5. 우측 경골은 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료 등을 시행하였음에도 불구하고 골유합이 지연되고 있는 지연유합 상태임.
피보험자 홍길동은 국민건강보험이 적용된 2025 년 7 월 1 일 통원의료비에 대해 보험회사에 보험금을 청구하였다. A, B 보험회사의 지급 보험금을 산출하시오. (20점)
[장해분류표] 장해의 분류 지급률 (%) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 60 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 30 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5 골반뼈 (장골, 제2 천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함) 에 뚜렷한 기형을 남긴 때 15