불러오는 중
제49회 · 6문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
「실손의료보험 표준약관」제19조(계약의 무효) 조항에 대하여 기술하시오. (10점)
아래 조건을 참고하여, 질문에 답하시오. (15점)
[계약 사항] 보험종목: 종합장기보험 피보험자: 이소망 (58세, 女) 보험기간: 2025.03.10. ~ 2035.03.10. 담보내용 및 가입금액: - 뇌졸중(I60~I66) 진단비: 2,000만원 - 뇌혈관질환(I60~I69) 진단비: 1,000만원 ※ 계약 전 알릴 위무 위반사항은 없음. ※ 진단비는 각 1회에 한하여 지급하며, 1년 이내 진단시 가입금액의 50%를 지급함. [손해사정 내용] 피보험자는 2026년 2월 중순부터 두통, 안면 마비 등의 증상이 발생하여 한국병원 신경과에 입원하여 2026.02.20. 시행한 Brain MRI 검사에서 'Acute cerebral infarction in left MCA(middle cerebral artery)'로 2026.02.23. 최종 판독 보고됨. 이에 주치의는 2026.03.17. 진단서를 발행함.
(1) 손해사정 내용에 대한 보험회사의 보상책임과 지급보험금을 산정하시오. (10점)
(2) 상기 사례와 달리, 피보험자가 뇌졸중(추정)으로 사망한 경우에도 진단 확정으로 인정하여 진단비를 지급할 수 있는 경우를 기술하시오. (5점)
아래 조건을 참고하여, 2차 후유장해 진단에 대한 장해지급률을 산정하고 지급보험금을 계산하시오. (20점)
[계약 사항] 보험계약: 장기상해 계약자·피보험자: 장보고 보험기간: 2005.08.20. ~ 2025.08.20. 담보내용 및 가입금액: - 상해후유장해(3~100%): 1억원 - 교통상해후유장해(50~100%): 1억원 ※ 보험계약은 유효한 것으로 가정하며, 계약 전·후 알릴 위무 위반사항은 없음. ※ 질병·상해보험 표준약관을 사용하며, 정상 유지 계약임. [사고 및 치료내용] ▪ 피보험자는 2024.07.15. 21시경 자택 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고를 당한 후 척추 골절, 경추 신경 손상(경추척수증) 등으로 수술 및 입원 치료함. ▪ 사고 이후 재활치료 받아오던 중 치료의 효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 2025.08.04. 1차 후유장해(①,②) 진단 받음. ▪ 2025.08.11. 보험회사는 1차 후유장해 보험금을 지급함. ▪ 같은 상해사고로 2026.07.10. 2차 후유장해 진단 받음. ▪ 2차 후유장해(③, ④, ⑤)는 경추척수증으로 인한 관절 기능장해임. [1차 후유장해 진단내용] ① 척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때 (사고관여도 100%) : 30% ② 경추척수증으로 인한 일상생활 기본동작제한 장해지급률 : 23% [2차 후유장해 진단내용] ③ 좌측 손의 제3수지, 제4수지 및 제5수지에 뚜렷한 장해를 남긴 때 : 15% ④ 우측 손의 5개 손가락 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 : 30% ⑤ 우측 팔꿈치관절과 손목관절에 심한 장해를 남긴 때 : 40%
아래 조건을 참고하여 보험회사의 보상책임과 지급보험금을 산정하시오. (20점) (단, 관련 법률 규정을 기술하고, 다툼이 있는 경우 판례에 의함)
[계약 내용] 보험종목: 종합보험 계약자·피보험자: A 지정 보험수익자: C 보험기간: 2023.06.04. ~ 2043.06.04. 보장내용: - 질병사망 1억원 - 상해사망 1억원 - 교통상해사망 1억원 [확인 사항] ▪ 보험계약 체결 이후 사망 시 보험수익자의 변경이나 재지정 사실은 없음. ▪ 보험계약 체결상의 하자 및 계약 취소·무효 사유는 없음. [경과 내용] ▪ 2023.06.04. : A는 자신을 피보험자로 보험계약 체결하고 C를 보험수익자로 지정함. ▪ 2024.05.31. : 피보험자 A와 배우자 B는 협의 이혼함. ▪ 2025.05.30. : 자택내에서 발생한 A의 중대한 과실로 인한 상해사고로 A와 C는 중상을 입고 한국병원으로 이송됨. ▪ 2025.05.31. : 상기 사고로 자녀 C 사망함. ▪ 2025.06.05. : 상기 사고로 피보험자 A 사망함. ▪ 2026.03.02. : 보험회사에 보험금 청구함. [가족 관계] ▪ A의 자녀는 B와 사이에 출생한 C만 있음. ▪ 자녀 C는 성인이며, 미혼임. ▪ 피보험자 A의 부친 D, 모친 E는 생존하여 있음. ▪ A, B, C, D, E 모두 법적 결격사유 없음.
아래의 질문에 답하시오. (20점)
[확인 내용] ▪ 2023.03.02. 상해보험 가입함. (보험계약자 및 피보험자 : 홍길동) ▪ 홍길동은 2026.03.03. 상해사고가 발생하여 보험금을 청구함. ▪ 보험계약 체결시 중요한 약관 내용인 '계약 후 알릴의무와 알릴 의무 위반의 효과'에 대해 명시·설명을 하지 않았음이 확인됨. ▪ 보험회사는 보험금 청구건을 조사하는 과정에서 홍길동이 이륜자동차 운전이 위험하다는 것을 알고 있었지만, 업무상 필요로 2025.03.01. 이륜자동차를 구매하여 계속적·반복적으로 운행했다는 사실을 확인함. ▪ 계약 후 알릴 의무 관련하여 홍길동에게 중대한 과실이 있었음이 확인됨. [보험회사 처리 내용] 2026.03.30. 보험회사는 보험계약자 및 피보험자인 홍길동이 보험계약 체결 후 이륜자동차를 구매하여 계속적·반복적으로 운행했음에도 불구하고 보험회사에 이를 알리지 않았으므로 약관 규정(계약 후 알릴 의무 위반의 효과) 및 상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)에 따라 보험계약을 해지함. [홍길동 주장 내용] 보험회사는 약관의 규제에 관한 법률에서 규정하고 있는 명시·설명 의무를 위반하였으므로 해당 약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없음. 따라서, 보험회사의 보험계약 해지는 부당함.
(1) 약관 조항(계약 후 알릴의무와 알릴 의무 위반의 효과)과 상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)의 차이점을 3가지 이상 기술하시오. (10점)
(2) 보험회사의 보험계약 해지 처리 적정성을 판단하고, 이에 대한 근거를 기술하시오. (10점)
홍길동은 4세대 실손의료보험(계약1)을 5세대 실손의료보험(계약2)으로 전환했고, 아래의 ①~② 통원의료비에 대한 A보험회사의 지급보험금을 산정하시오. (15점) (단, ①~②통원의료비를 급여, 비급여 순서대로 기술할 것)
[계약 사항] [계약1] 보험회사(계약일자): A (2025.03.04.) 보험종류: 기본형 실손의료보험(4세대) 기본형: 상해급여형, 질병급여형 (단, 통원1회당 20만원 한도) 특별약관: - 상해비급여, 질병비급여 (단, 통원1회당 20만원 한도) - 3대비급여 (약관상 한도) [계약2] 보험회사(계약일자): A (2026.07.01.) 보험종류(공제유형): 기본형 실손의료보험(5세대) 기본형: 상해급여형, 질병급여형 (단, 통원1회당 20만원 한도) 특별약관1(중증 비급여): 약관상 한도 (단, 통원1회당 20만원 한도) 특별약관2(비중증 비급여): 약관상 한도 (단, 통원1회당 20만원 한도) [통원의료비 내역] ① 2026.05.04. / K의원 / 척추협착증(M48) / 급여 (일부)본인부담금 8만원, 공단부담금 12만원 / 비급여 10만원 (증식치료 1회 5만원 포함) ② 2026.07.03. / K의원 / 척추협착증(M48) / 급여 (일부)본인부담금 8만원, 공단부담금 12만원 / 비급여 10만원 (증식치료 1회 5만원 포함) ※ 과거 병(의)원 치료 내역 없음. ※ 증식치료는 근골격계이학요법치료에 해당함.