불러오는 중
제37회 · 6문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
질병⋅상해보험 표준약관「제4관 보험계약의 성립과 유지」"청약의 철회" 조항 중 ①청약철회 기간 및 청약철회를 제한하는 계약 유형, ②청약철회 접수시 보험회사가 약관에서 정한 유형별 업무처리 내용을 각각 기술하고(개정 보험업법 2014년 7월 15일 시행 기준), ③ "계약의 무효" 조항 중 계약이 무효가 되는 3가지를 약술하시오. (15점)
피보험자 신나라씨는 실손의료보험을 가입하고 계약을 정상으로 유지중 의료기관에서 입원 및 통원치료를 받고 보험금을 청구하였다. 아래 제 조건을 읽고, ①통원의료비(외래), ②통원의료비(처방조제비), ③입원의료비를 계산하시오. (각각 계산과정 명시). (20점)
[계약사항] ※ 상기 보험은 실손의료보험 표준약관 및 표준사업방법서 개정 (2014.2.11)으로 아래의 통원의료비 및 입원의료비는 발생한 것으로 가정함. ※ 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입은 없는 것으로 가정함. 보험종류 피보험자 보험기간 담보종목 가입금액 (보상한도액) 자기부담율 실손의료보험 (표준형) 신나라 2014.5.6 ~ 2017.5.6 질병입원형 질병통원형 입원 : 3,000만원 통원 : 외래 1회당 25만원, 처방 1건당 5만원 20% [통원의료비 발생내역] [입원의료비 발생내역] 입원기간 진단명 (병명) 진료기관 본인부담의료비 요양급여중 본인부담의료비 비급여 의료비 2014.10.1 ~ 10.10 (10일) 추간판탈출증 D 상급종합병원 100만원 500만원* 2014.11.1 ~ 11.15 (15일) 추간판탈출증 E 한방병원 50만원 300만원 2015.3.1 ~ 3.30 (30일) 추간판탈출증 B 병원 200만원 400만원** 2015.11.15 ~ 11.30 (16일) 추간판탈출증 D 상급종합병원 150만원 50만원 * D 상급종합병원 입원기간 (2014.10.1 ~ 10.10) 중 비급여 의료비 500만원에는 병실료 차액 300만원 (상급병실 10일 사용)이 포함됨. ** B 병원 입원기간 (2015.3.1 ~ 3.30) 중 비급여 의료비 400만원에는 보조기 구입비용 50만원, 환자 간병비 50만원, 선택진료비 100만원, 보호자 식대비 48만원, 진단서 발급비용 2만원이 포함됨. [기타사항] - 계약전 알릴의무 위반사실은 없음. - 보험금 계산시 편의상 본인부담금 상한제도와 자기부담금 한도제도는 적용하지 않음. 통원일 진단명 (병명) 진료기관 본인부담의료비 외래 처방조제비 2017.3.11 위염 A 의원 40,000원 10,000원 2017.3.11 위염 B 병원 200,000원 50,000원 2017.4.25 비만 B 병원 50,000원 100,000원 2017.5.4 위궤양 C 상급종합병원 250,000원 70,000원 2017.10.7 위궤양 C 상급종합병원 300,000원 50,000원
장기간병보험의 중증치매진단비 특별약관에서 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시, 2011.1.1 시행)중 중증치매로 분류되는 질병명 및 질병코드에 관하여 기술하시오. (10점)
제3보험 신경계 장해의 장해판정 기준은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말합니다. 아래 (1)∼(5)의 유형에서 질문하는 제한정도에 따른 지급률의 장해상태를 설명하시오. (15점)
(1) 이동동작 : 제한정도에 따른 지급률 30%의 장해상태
(2) 음식물 섭취 : 제한정도에 따른 지급률 20%의 장해상태
(3) 배변/배뇨 : 제한정도에 따른 지급률 10%의 장해상태
(4) 목욕 : 제한정도에 따른 지급률 3%의 장해상태
(5) 옷입고 벗기 : 제한정도에 따른 지급률 5%의 장해상태
다음 보험금 청구 사례를 읽고 주어진 문제에 대하여 답하시오.
[계약사항] 보험종목 피보험자 보험기간 가입금액 (보장내용) 사망시 수익자 장기상해보험 A 2012.12.1 ～ 2022.12.1 일반상해사망 담보 2,500만원 법정 상속인 교통상해사망 담보 5,000만원 일반상해후유장해 담보 1억원 일반상해 80%이상 후유장해재활자금 5,000만원 ※ 상기의 일반상해사망, 교통상해사망, 일반상해후유장해, 일반상해 80%이상 후유 장해재활자금 담보는 별도의 특약 보험료를 각각 납입하였음. ※ 일반상해 80%이상 후유장해재활자금은 일반상해 사고로 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을때 보험수익자에게 일시금으로 가입금액을 지급함. ※ 장기상해보험은 질병․상해보험 표준약관을 사용함. [사고사항] - 피보험자 A(47세)는 2013.8.1 건축공사 현장을 지나던 중 철골구조물이 낙하하여 부상을 입고 치료 후 후유장해가 남아 2014.2.25 후유장해를 진단받았으나 보험금을 청구하지 않고 지내다가 교통사고로 2014.6.28 현장 사망함. [장해진단 사항] - 경추에 약간의 추간판탈출증 : 10% - 우측 눈의 안구에 뚜렷한 조절기능 장해 : 10% - 우측 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 : 55% - 우측 손목관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 : 10% - 요추에 심한 추간판탈출증 : 20% (5년 한시장해) - 좌측 어깨관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 : 5% [가족사항] - 피보험자(A) : 사망당시 부친(B)과 모친(C)이 생존해 있음. - 피보험자(A) : 배우자와 자녀가 없음. - 피보험자(A) : 형제자매로 성년의 동생(D)과 방계혈족으로 4촌 형(E)이 있음. [기타사항] - 가족중에 심신상실 및 심신박약자, 금치산자 · 한정치산자는 없음. - 부친(B)은 피보험자(A)의 사망이후인 2014.7.21 사망함.
- 상기의 조건에서 유가족이 2014.8.5 보험회사에 보험금을 청구하였을 때, 지급보험금을 ①후유장해보험금, ②일반상해 80%이상 후유장해재활자금, ③사망보험금으로 구분하여 산출하고, ④모친(C)이 수령할 보험금을 계산하시오(각각 계산과정 명시). (20점)
다음은 피보험자 행복해씨가 계약한 암보험계약이다. 아래의 제 조건을 참고하여 ①A보험사가 지급하여야 할 진단급여금 및 수술급여금, ②B보험사가 지급하여야 할 진단급여금 및 수술급여금을 계산하시오 (각각 계산과정 명시). (20점)
[계약사항] 보험회사 보험기간 보장내용 암진단급여금 암수술급여금 (1회당) A 보험사 2011.9.11 ∼ 2031.9.11 고액암 : 2,000만원 일반암 : 1,000만원 경계성암 : 200만원 갑상선암 : 200만원 고액암 : 400만원 일반암 : 200만원 경계성암 : 50만원 갑상선암 : 50만원 B 보험사 2012.7.10 ∼ 2022.7.10 고액암 : 1,000만원 일반암 : 500만원 고액암 : 200만원 일반암 : 100만원 ※ 상기의 질병 (암)은 제6 차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시, 2011.1.1 시행)를 기준으로 함. [기타사항] - 고액암 : 식도암, 췌장암, 뼈암, 뇌암, 혈액암 - 약관상 보상하는 손해이며, 계약 전 알릴의무 위반사실은 없음. - 고액암, 일반암 진단급여금은 최초 1회에 한하여 지급. 경계성암과 갑상선암도 각각 최초 1회에 한하여 지급. - 고액암, 일반암, 갑상선암, 경계성암 진단급여금은 가입일로부터 1년 이내 진단받은 경우 해당 진단급여금의 50% 지급 [치료사항] - 2012.7.25 : 갑상선암 (C73) 진단 - 2012.8.17 : 상세불명 부위의 악성 신생물 (C77) 진단 - 2012.8.20 : 상세불명 부위의 악성 신생물 (C77)로 수술을 시행하고, 조직검사결과 일차성 암은 갑상선암 (C73)으로 최종 확인됨 - 2012.10.5 : 조직검사결과 원발성 유방암 (C50) 진단 및 유방절제수술 시행 - 2013.6.1 : 백혈병으로 1 차 수술 후 시행한 검사결과 만성 호산구성 백혈병 (D47.5) 최종 진단 - 2013.11.10 : 백혈병 상태 악화로 재입원하여 만성 호산구성 백혈병 (D47.5) 2 차 수술 시행