제3보험 2015년 기출문제

김갑동씨는 사무직으로 근무시 아래의 보험을 가입하고 2014.5.3일자에 엘리베이터 정비원으로 직무가 변경되었으나 사고일까지 통보하지 않았다. [계약사항] 보험종목 피보험자 보험기간 보장내용(가입금액) 장기상해보험 김갑동 2013.4.1 ~ 2033.4.1 일반상해후유장해 담보 1억원 교통상해후유장해 담보 2억원 신주말일반상해후유장해 담보 1억원 일반상해80%이상후유장해 담보 1억원 ※ 상기 각 담보는 별도의 특약보험료를 각각 납입함. 질병·상해보험 표준약관 사용함. ※ 일반상해80%이상후유장해는 상해사고로 장해지급률 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 보험수익자에게 가입금액을 전액 지급함. ※ 보험요율 : 1급 요율(0.2%), 2급 요율(0.3%), 3급 요율(0.4%) ※ 직업급수 : 사무직(1급), 엘리베이터 정비원(3급) [사고사항] - 피보험자는 2014.8.22(금요일) 쇼핑몰의 엘리베이터 고장으로 본인이 직접 수선 작업을 하는 동안 발생한 사고로 상해를 입고 1차 장해진단 받아 2015.2.18일 보험금을 청구하였다. 이에 보험회사가 알릴의무 위반으로 2015.3.5일 계약해지 처리하였으며, 그 후 장해상태가 악화되어 2차 장해진단 받았음. [장해상태] (가) 1차 장해진단[진단일자: 2015.2.17(화요일)] - 우) 슬관절 동요관절 8mm(건측대비 환측) - 코의 1/4 이상 결손 - 한쪽 코의 후각기능을 완전히 잃음 - 좌) 고관절 인공골두 삽입 (나) 2차 장해진단 : [후유장해진단서] 참조 [후유장해진단서] 성명 김갑동 남 주민번호 ******-******* 병록번호 ****** 수상일 2014년 8월 22일 초진일 2014년 8월 22일 장해 진단일 2015년 7월 30일 □ 상명병 (※ 상병명이 많을 때는 장해와 관계있는 주요상병명을 기재하여 주십시오. 1) 우측 안와부 골절 2) 좌측 족관절 골절 3) 양측 슬관절 후방 십자인대파열 및 대퇴골 골절 □ 주요 치료경과 현증 및 기왕증 주요검사소견 등 상기 환자는 엘리베이터 수선 작업 중 발생한 사고로 본원 내원하여 상병으로 치료 후 1차 후유장해 진단받았으나, 그 후 장해상태 악화되어 2차 후유장해 진단받음. □ 상하지, 수, 족 척추관절의 운동범위 등 - 우) 슬관절 - 스트레스 엑스선상 12mm 이상의 동요관절(건측대비 환측) - 좌) 슬관절 - 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력 '1등급(Trace)' - 좌) 족관절 - 굴곡 : 5(40), 신전 : 5(20), 외반 : 10(20), 내반 : 5(30) ※ (     ) : 정상운동범위(AMA 5판 의거) 시 력 라안시력:(좌) (우) 교정시력:(좌) (우) ※정상시력에 대비한 (좌) % 시각장해율 (정상100을기준) (우) % 청 력 적용기준 ASA ISO (좌) db (우) db 복시유무 : 정면시에서 복시유무 - (유) 보통대화청취거리: m □ 장해진단(AMA장해평가) - 우측 안구의 뚜렷한 운동장해 (정면 양안시에서 복시를 남긴 때) - 우측 슬관절 장해상태는 위와 같음 - 좌측 슬관절 및 족관절 장해상태는 위와 같음 비고 (장해부위의 그림표시 등) ※ 영구장해로 사료됨. 상기와 같이 진단함. 진단서발행일 : 2015년 7월 30일 병의원 명칭 : **대학교병원 [장해분류별 장해지급률] ①코의 기능 완전히 잃었을 때 (15%) ②외모에 약간의 추상을 남긴 때 (5%) ③외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때 (15%) ④한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해 (10%) ⑤한다리 1관절 기능 완전히 잃었을 때 (30%) ⑥한다리 1관절 기능 심한 장해 (20%) ⑦한다리 1관절 기능 뚜렷한 장해 (10%) ⑧한다리 1관절 기능 약간의 장해 (5%)

CI(Critical Illness) 보험에서「말기 폐질환(End Stage Lung Disease)」에 해당하는 2가지 기준과 제6차 한국표준질병사인분류(통계청 고시, 2011.1.1.

피보험자 행복해씨는 보험가입당시 보험사에 과거병력을 고지하여 "위, 십이지장" 및 "경추부"에 아래 보험계약의 보험기간(보험금을 지급하지 않는 기간)으로「특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관」이 부가된 보험계약을 체결하였다. [계약사항] 보험종목 보험기간 가입금액 (보장내용) 종합보험 2015.2.1 ~ 2035.2.1 암진단비 담보 질병사망 담보 질병수술비 담보 (수술 1회당) 일반상해입원일당 (1일 이상) 교통상해입원일당 (4일 이상) 2,000만원 5,000만원 100만원 1일당 2만원 1일당 5만원 ※ 암진단비 담보 : 원발암 및 전이암 여부와 관계없이 최초 1회만 지급됨. ※ 알릴의무 위반 사항은 없음. 특약 개정으로 사고는 발생한 것으로 가정함.

피보험자 김소망씨는 A, B 사에 보험을 가입하고 해외여행 중 발병한 질병으로 현지 병원에서 치료 후 귀국하여 국내 병·의원에서 치료받고 해당 실손의료비를 청구하였다. [계약사항] 보험사 보험종류 보험기간 담보종목 가입금액 (보상한도액) 비고 A 실손의료보험 (표준형) 2015.5.1 ~ 2035.5.1 질병 입원 : 5,000만원 통원 : 외래 1회당 20만원, 처방 1건당 10만원 자기부담율 (20%) B 해외여행 실손의료보험 (표준형) 2015.10.1 ~ 2015.10.15 질병 의료비 해외 1,000만원 여행지역 (전세계) 자기부담율 (20%) 국내 입원 : 5,000만원 통원 : 외래 1회당 20만원 처방 1건당 10만원 ※ 상기 보험은 표준약관 개정 (2014.12.26)으로 아래의 통원의료비 및 입원의료비는 발생한 것으로 가정함. 계약전 알릴의무 위반 사항 없음. ※ 보험금 계산시 편의상 본인부담금 상한제도와 자기부담금 한도제도는 적용하지 않음. [해외의료비 발생내역] 진료기관 진단명 (병명) 치료기간 구분 본인부담의료비 일본 E 대학병원 뇌내출혈 (I61) 2015.10.3 통원 1,000,000원 일본 F 치과의원 치주염 (K05) 2015.10.14 통원 300,000원 일본 K 약국 치주염 (K05) 2015.10.14 처방 30,000원 [국내 입원의료비 발생내역] 진료기관 진단명 (병명) 입원기간 요양급여 비급여 의료비 공단부담 본인부담 L 상급종합병원 뇌내출혈 (I61) 2016.5.7 ~ 6.5(30일) 700만원 400만원 300만원* N 한방병원 뇌내출혈 (I61) 2016.11.25 ~ 12.22(28일) 200만원 200만원 500만원 O 병원 뇌내출혈 (I61) 2017.5.15 ~ 5.24(10일) 150만원 300만원 100만원 * L 상급종합병원 입원기간 (2016.5.7~6.5) 중 비급여 의료비 300만원에는 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 영양제 30만원, TV 시청료 10만원, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 50만원이 포함됨. [국내 통원의료비 발생내역] 진료기관 진단명 (병명) 치료기간 구분 본인부담의료비 P 상급종합병원 뇌출혈후유증 (I69) 2017.5.25 통원 80,000원 Q 약국 뇌출혈후유증 (I69) 2017.5.25 처방 30,000원 R 의원 상세불명 치매 (F03) 2017.6.25 통원 150,000원 S 약국 상세불명 치매 (F03) 2017.6.25 처방 130,000원