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제39회 · 5문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
다음의 청구 사례를 보고 아래 질문에 답하시오. (30점)
< 계약사항 > ※ 장기상해보험은 질병·상해보험 표준약관을 사용하며, 정상 유지 계약임. ※ 알릴의무위반사항과 보상하지 아니하는 사항 없음. ※ 80%이상 후유장해 발생시 일시금으로 전액지급. / ※ 파생장해 및 기왕증 없음 < 사고내용 > 피보험자(김보상)는 2016년 1월 9일 자가용 자동차를 타고 가족들과 여행을 가던 중 교통사고를 당하여 아래와 같은 장해진단을 받았다. (장해진단일 : 2016년 8월 9일) < 장해진단내용 > 보험종목 피보험자 보험기간 보장내용(가입금액) 보험수익자 장기상해보험 (K보험사) 김보상 2014.05.01 ~ 2029.04.30 일반상해후유장해 : 1억원 피보험자 교통사고후유장해 : 2억원 피보험자 80%이상후유장해 : 1억원 피보험자 일반상해사망 : 7천만원 법정상속인 - 머리뼈와 상위경추(상위목뼈 : 제 1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있음 - 요추의 특수검사(CT, MRI 등)에서 추간판 병변이 확인되고, 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상)이 있음 - 우측 고관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한됨 (7년 한시장해) - 우측 슬관절에 스트레스 엑스선상 13mm의 동요관절이 있음 - 얼굴에 지름 4cm의 조직함몰 - 머리에 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔, 모발결손 - 좌측 귀의 순음청력검사결과 평균순음역치가 90dB이상 (3회이상 청력검사 실시함) ※ 상기 장해진단은 장해판정기준에 의해 확정됨. < 장해분류표상 장해지급률 >
(1) K 보험회사가 김보상에게 지급해야 할 후유장해보험금을 각 담보별로 계산하시오. (15점) (산출근거 명시)
(2) 만약, 김보상이 위 교통사고로 현장사망 하였다고 가정할 경우 K 보험회사가 지급해야 할 사망보험금을 수익자별로 계산하시오. (7점) (계산과정 명시) ※ 보험수익자는 심신상실자, 심신박약자가 아닌 정상인임.
(3) 질병·상해보험 표준약관「보험금 지급에 관한 세부규정」에는 일반적인 장해판정시기가 규정되어 있으며, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따르도록 되어 있다. "그 별도로 정한 경우"를 모두 기술 하시오. (8점)
CI(Critical Illness) 보험의「중대한 뇌졸중 (Critical Stroke)」에서 규정하고 있는 "보상에서 제외하는 질병 (질환)"을 기술하시오. (10점)
다음의 질문에 답하시오. (15점)
(1) 보험업법상 손해보험업의 보험종목 전부를 취급하는 손해보험회사가 질병을 원인으로 하는 사망을 제3 보험의 특약의 형식으로 "담보할 수 있는 요건"을 모두 기술하시오. (6점)
(2) 질병·상해보험 표준약관상 "회사의 손해배상책임"을 쓰시오. (5점)
(3) 다음은 질병·상해보험 표준약관 중「보험금 지급에 관한 세부규정」이다. 빈칸 (①, ②)에 들어갈 내용을 쓰시오. (4점)
아래의 제 조건을 읽고 질문에 답하시오. (30점)
김행복은 2014년 회사를 퇴직하고, 2015년부터 현재(2016년 8월)까지 국민건강보험료로 매월 58,000원을 납입해왔다. < 계약사항 > ※ 고지의무 위반 등 계약상 하자는 없으며, 퇴직 시 연령은 고려하지 않음. 보험회사 보험종목 피보험자 보험기간 보장내용(가입금액) 자기부담율 갑 실손의료보험 <표준형> 김행복 2016.01.05. ~ 2036.01.04 질병입원의료비 : 5,000만원 20% 보험금의 지급사유의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. - 실종선고를 받은 경우 : (①) 때에 사망한 것으로 봅니다. - 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : (②)을 기준으로 합니다. < 건강보험 기준보험료 > ※ 건강보험 기준보험료 : 2015년과 2016년은 동일하며, 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 적용한다고 가정함. ※ 김행복은 국민건강보험법 적용 대상자이며, 퇴직 이후 건강보험 가입자 및 피부양자로 건강보험료 전액을 납입해왔음. ※ 갑보험사로부터 2016년 지급받지 못한 실손보험금은 2017년 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있음. < 입원의료비 발생내역 > ※ 비급여 비용은 치료관련 비용이고, 상급병실료는 없음. ※ C한방병원은 한의사만 진료하는 병원임. ※ 2016.07.30 이후 추가 치료사항은 없음.
(1) 갑보험사가 지급해야 할 실손의료비를 계산하시오. (15점) (풀이과정 명시) 분위 본인부담 상한액 보험료수준 월별 직장보험료구간 월별 지역보험료구간 1 분위 120만원 10% 이하 30,440원 이하 9,380원 이하 2 분위~ 3 분위 150만원 10% 초과 ~ 30% 이하 30,440원 초과 ~ 45,640원 이하 9,380원 초과 ~ 25,050원 이하 4 분위~ 5 분위 200만원 30% 초과 ~ 50% 이하 45,640원 초과 ~ 67,410원 이하 25,050원 초과 ~ 54,450원 이하 6 분위~ 7 분위 250만원 50% 초과 ~ 70% 이하 67,410원 초과 ~ 103,010원 이하 54,450원 초과 ~ 105,000원 이하 8 분위 300만원 70% 초과 ~ 80% 이하 103,010원 초과 ~ 132,770원 이하 105,000원 초과 ~ 141,000원 이하 9 분위 400만원 80% 초과 ~ 90% 이하 132,770원 초과 ~ 179,700원 이하 141,000원 초과 ~ 190,870원 이하 10 분위 500만원 90% 초과 179,700원 초과 190,870원 초과 진료기관 진단명 입원기간 요양급여 비급여의료비 공단부담 본인부담 A 상급종합병원 위암 2016.03.01. ~ 2016.03.15. 600만원 200만원 400만원 B 요양병원 위암 2016.04.01. ~ 2016.06.15. 400만원 100만원 600만원 C 한방병원 위암 2016.07.01. ~ 2016.07.30. 350만원 300만원 300만원
(2) 실손의료보험 표준약관상 "본인부담금 상한제"를 기술하고, 김행복이 2017년 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있는 금액을 계산하시오. (5점)
(3) 실손의료보험 표준약관「질병입원의료비의 보상하지 않는 사항」중 면책사항 으로 오인되거나 보험가입자가 놓치기 쉬운 보장내용을 2016.01.01 개정 이후 약관에는 명확히 기재하고 있다. "이에 해당하는 약관조항"을 5 가지 이상 기술하시오. (10점)
다음 주어진 조건을 읽고 질문사항에 대해 답하시오. (15점)
< 계약사항 > 보험종목 피보험자 보험기간 보장내용 가입금액 장기상해보험 (M보험사) 홍길동 2016.01.10 ～ 2026.01.09 일반상해사망 5,000만원 교통상해사망 1억원 대중교통이용중교통상해사망 2억원 ※ 장기상해보험은 질병·상해보험 표준약관을 사용하며, 정상 유지 계약임. ※ 알릴의무위반사항과 보상하지 아니하는 사항 없음. < 사고사항 > - 피보험자(홍길동)는 2016년 3월 21일 강원도 강릉으로 친구들과 함께 전세버스를 타고 친목모임을 가던 중 영동고속도로에서 교통사고가 발생하여 두개골 골절 등으로 현장에서 사망함. < 질문사항 >
(1) 상해보험의 교통상해사망과 대중교통이용중 교통상해사망 특별약관에서 공통적으로 "보험금을 지급하지 않는 사유"를 기술하시오. (8점) (단, 보통약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제외함)
(2) 대중교통이용중 교통상해사망 특별약관에서 "대중교통수단의 범위"에 대해 기술하고, M 보험회사가 지급해야 할 사망보험금을 계산하시오. (7점)