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제40회 · 6문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
다음 질문에 답하시오. (10점)
질병·상해보험 표준약관(2015.12.29 개정) 조항에 관한 내용이다.
(1) 「보험금 지급에 관한 세부규정」조항 중 "보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때"에 약관에서 정하고 있는 내용을 기술하시오. (5점)
(2) 「계약자의 임의해지 및 서면동의 철회」조항에서 정한 "서면동의 철회의 의의, 가능시기, 효과"에 대하여 기술하시오. (5점)
CI(Critical Illness) 보험에서 보장하는 중대한 수술 중 "관상동맥 우회술"의 정의와 보장에서 제외되는 수술에 대하여 기술하시오. (10점)
다음 질문에 답하시오. (20점)
피보험자 홍길동은 상해보험을 가입 후, 2017.1.1 교통사고를 당하여 2017.8.10 아래와 같이 후유장해 진단을 받았다. [계약사항] ※장기상해보험은 질병·상해보험 표준약관을 사용하며, 정상 유지 계약임. ※상기 각 담보는 별도의 특약보험료를 각각 납입함. ※알릴의무 위반사항 등 계약 및 보상과정상 문제점 없음. 보험종목 피보험자 보험기간 보장내용(가입금액) 장기상해보험 홍길동 2016.6.1~2031.6.1 일반상해 후유장해 1억 교통상해 후유장해 2억 <장해분류표 : 귀의 장해> [장해 진단내용] - 좌측 귀 : 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 상태 - 우측 귀 : 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 상태 - 3회 이상 시행한 순음청력 검사결과는 아래와 같음
(1) 홍길동의 좌, 우측 귀의 순음평균역치를 4 분법과 6 분법을 기준으로 각각 구하시오. (8점) (계산식 및 산출근거를 명시할 것)
(2) 6 분법을 기준으로 계산한 경우, 장해분류표상 좌, 우측 귀의 장해지급률과 장해 보험금을 구하시오. (7점) (계산식 및 산출근거를 명시할 것)
(3) 위 질문에 상관없이, 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에 귀의「장해판정기준」에서 규정하고 있는 추가검사 5 가지를 기술하시오. (5점)
질병·상해보험 표준약관상 "상해보험 계약 후 알릴의무 위반의 효과"에 대하여 약술하시오. (10점)
아래의 제 조건을 읽고 질문에 답하시오. (20점) (보험계약은 정상유지 중이며, 보상 과정에 면책사항은 없음)
피보험자 김대한(만51세)은 2016.8.9 등산 중 추락사고로 상해를 입고 47일간 의식불명 상태로 있다가, 2016.9.25 의식을 찾았고, 2017.8.12 장해보험금을 청구하였다. [계약사항] 보험종목: 장기상해보험, 피보험자: 김대한, 보험기간: 2014.1.1~2044.1.1, 보장내용(가입금액): 일반상해 후유장해 2억 [장해진단서] 성명: 김대한, 남, 주민번호: 660111-1****** 수상일: 2016.8.9, 초진일: 2016.8.10, 장해진단일: 2017.8.10 상병명: 가. 안와골절(우측)나. 외상성 뇌실내 출혈, 뇌좌상(개두술 시행) 다. 양 슬관절 십자인대파열(수술후 상태)라. 코의 1/3 결손(후각감퇴 상태) 마. 요추 방출성 골절(2개의 척추체 고정술) 슬관절의 운동범위 등: 슬관절(우) : 스트레스 엑스선상 3mm 동요 슬관절(좌) : 스트레스 엑스선상 18mm 동요 장해진단사항: 가. 한 눈의(우측) 안구에 뚜렷한 조절기능 장해를 남긴 때에 해당 나. 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없을 때에 해당 다. 슬관절(우, 좌)측의 장해 상태는 위(슬관절의 운동범위 등)와 같음 라. (㉠)에 해당 마. 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때에 해당 ※영구장해에 해당 ※위 장해진단서의 "상병명"과 "장해진단사항"의 각 항목은 일치 함.
(1) 위 장해진단서의 "장해진단사항" 가~마 항목에서, ① 장해진단일 현재 장해판정을 유보하는 항목과 그 이유를 쓰시오. (4점) ② 장해분류별 판정기준상 장해에 해당하지 않는 항목 2 가지와 그 이유를 쓰시오. (6점)
(2) 위 장해진단서상의 괄호 ㉠에 해당하는 장해의 분류와 지급률을 쓰시오. (5점)
(3) 2017.8.12 청구한 장해에 대하여 보험회사가 지급하여야 할 장해보험금을 구하고 산출 근거를 기술하시오. (5점)
아래의 제 조건을 읽고 질문에 답하시오. (30점)
피보험자 김행복은 2017.6.20 넘어지는 상해사고로 K정형외과의원에서 외래치료 1회를 받고, 30만원의 실손통원의료비(급여 본인부담금 10만원, 비급여 20만원)를 청구하였다. ※단, 아래의 문제 (1)~(4)은 실손의료보험 표준약관을 준용함. ※비급여: 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함) [보험가입내역] 보험종목: 실손의료보험 (표준형), 피보험자: 김행복, 보험기간: 2017.1.2~2036.1.2 가입금액: 입원 5,000만원, 통원 외래 1회당 20만원, 처방 1건당 10만원 비고: 자기부담율 20% [과거 치료내역] ① 2010.1.1 갑상선암 완치 ② 2011.3.1 ~ 2011.3.7 자궁근종으로 입원 ③ 2012.8.2 ~ 2012.8.16 심장판막증으로 입원 및 수술 ④ 2013.6.2 ~ 2013.7.3 기관지염으로 계속하여 6회치료 ⑤ 2014.12.1 ~ 2014.12.3 기관지염으로 입원 ⑥ 2016.8.2 검사상 고지혈증 의심 소견 ⑦ 2016.9.2 고지혈증 추가검사 ⑧ 2016.12.5 검진상 이상소견이 발생하여 당뇨병 확정 진단을 받고 치료를 받음
(1) 보험회사는 청구내역을 심사하던 중 김행복이 계약전 치료사실을 회사에 알리지 않고 보험에 가입한 것을 알게 되었다. 위 ①~⑧ 치료 항목 중 알려야 할 대상이 되는 치료항목의 번호를 쓰고, 그에 해당하는 청약서상 질문사항을 기술하시오. (5점) *단 위 청약서의 질문표는 표준사업방법서에서 정한 계약전 알릴의무 사항을 준용함
(2) 상기 보험계약이 계약전 알릴의무 위반으로 인해 2017.7.1 해지되었다고 가정할 때, 외래 치료비 지급여부와 지급금액을 구하고, 이에 적용되는 상법 조항을 기술하시오. (10점)
(3) 만약 상기 계약이 진단계약인 경우, 김행복이 보험가입을 위해 2016.12.5 확정 진단받은 당뇨병을 숨길 목적으로 당뇨약을 복용하고 보험 회사의 진단절차를 통과 하였다면, 실손의료보험 표준약관에서 적용되는 약관 조항을 기술하시오. (5점)
(4) 위 질문과 상관없이, 2017.4.1 부터 판매된 실손의료보험 상품은 3개 진료군을 특약으로 분리하여 보장하고 있는데, 「비급여 도수치료·체외충격파·증식치료 실손의료보험 특별약관」에서 보장하는 비급여 치료에 대한 용어와 정의에 대하여 각각 기술하시오. (10점)