제3보험 2018년 기출문제

피보험자 김소망(女)은 실손의료보험(표준형)을 가입하고 정상 유지 중 아래와 같이 입원, 통원치료를 시행하였다. <계약사항> 피보험자 보험종목 보험기간 가입금액(담보내용) 김소망 실손의료보험 (표준형) 2018.04.05 ~ 2019.04.05 입원 : 5,000만원 통원 : 외래 20만원(1회당) 처방 10만원(1건당) ※ 계약전 알릴의무 위반사항은 없으며, 본인부담금 상한제도는 적용하지 않음. ※ 김소망은 국민건강보험법 적용 대상자임. <입원 치료 내용> (단위: 만원) 입원기간 진료기관 진단명(병명) 요양급여 비급여 공단부담 본인부담 2018.05.01~05.15 A산부인과 요실금(N39.3) 100 40 50 2018.06.15~06.18 B외과의원 치핵(K64) 100 50 40 2018.07.03~07.20 C상급종합병원 척추협착(M48) 300 200 120 2018.07.21~07.31 D한방병원 척추협착(M48) 200 100 80 2018.08.03~08.10 E상급종합병원 심근경색증(I21) 500 200 300 ※ C상급종합병원의 비급여 항목 중 허리보조기 구입비용 20만원 포함. ※ D한방병원은 「의료법」제2조에 따른 한의사만 진료. ※ E상급종합병원 입원기간(2018.08.03~08.10) 중 비급여 300만원에는 상급병실료 차액(상급병실 5일 이용) 200만원 포함. <통원 치료 내용> (단위: 만원) 통원일자 진료기관 진단명(병명) 요양급여 비급여 공단부담 본인부담 2018.05.20 F치과의원 치아우식(K02) 10 3 5 G치과병원 치아우식(K02) 20 10 6 2018.06.20 D한방병원 척추협착(M48) 10 30 10 2018.08.15 E상급종합병원 협심증(I20) 20 10 5 E상급종합병원 기타 섬망(F05) 10 5 6 ※ D한방병원은 「의료법」제2조에 따른 한의사만 진료. <기타사항> - 비급여 :「국민건강보험법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상. - 3대 진료군 특약에서 보장하는 비급여 항목은 없음.

<계약사항> 보험회사 보험종류 보험기간 가입금액(담보내용) 생명보험 (A) CI보험 2015.07.01 ~ 2035.07.01 주보험 5,000만원 암진단비(1회한) 2,000만원 암사망 2,000만원 암수술비(수술 1회당) 200만원 손해보험 (B) 질병보험 2016.10.05 ~ 2031.10.05 암진단비(1회한) 1,000만원 질병사망 1,000만원 질병수술비(수술 1회당) 50만원 ※ A보험사 : 주보험의 담보유형은 80% 선지급형임. ※ 계약전 알릴의무 위반사항은 없음. 주보험 및 선택특약 보험료는 정상적으로 각각 납부함. ※ A, B보험사 : 암진단비(1년이내 진단 시 50% 지급) <진단 및 치료과정 요약> - 2017.03.07 B형간염 등으로 동년 03.30까지 입원 - 2017.03.10 CI보험 약관상 말기 간질환(간경화) 진단 - 2017.03.25 식도정맥류 결찰술 시행 - 2017.05.23 조직검사결과 간암 진단 - 2018.05.30 간암으로 동년 6.10까지 입원 - 2018.06.03 간동맥색전술 시행 - 2018.06.17 간암으로 동년 6.30까지 입원 - 2018.06.20 간동맥색전술 시행 - 2018.08.12 간암으로 사망 ※ 간동맥색전술(수술의사 소견상 간암에 대한 직접치료 목적으로 확인됨)

<계약사항> 보험종목 피보험자 보험기간 가입금액(담보내용) 장기상해보험 김정상 (1969. 3. 1일생) 2018.04.10 ~ 2038.04.10 일반상해후유장해 2억원 교통상해후유장해 1억원 ※ 장기상해보험은 질병․상해보험 표준약관(2018.03.02 개정) 적용, 정상유지 계약임. ※ 알릴의무 위반사항은 없으며, 각 담보는 별도 특약보험료를 각각 납입함. <사고 및 장해진단 내용> (가) 1차 사고 : 2009년 01월 15일 낙상 사고 발생 ▶ 후유장해 진단 : 2009년 08월 10일 - 요추 제2번 압박골절(압박률 20%, 척추 후만증 10° 변형) (나) 2차 사고 : 2018년 07월 01일 - 피보험자는 P회사에서 새로 개발한 자동차의 엔진 성능 시험을 위해 용인 소재 공용도로상에서 자동차 시운전을 하던 중 교통사고 발생 ▶ 후유장해 진단 : 2019년 05월 10일 - 좌측 안구 조절력이 정상의 1/2이하 감소 - 얼굴(길이 3cm)과 머리(길이 4cm)에 걸쳐있는 추상 반흔 - 흉추 제12번 압박골절(압박률 50%) - 미골 골절로 방사선 검사상 각 변형 70° 남은 상태 - 우측 고관절 인공관절 삽입술 시행 - 우측 슬관절 근전도 검사상 완전 손상 소견이며 도수근력검사상 근력이 1등급(trace) - 우측 족관절 근전도 검사상 불완전한 손상 소견이며 도수근력검사상 근력이 4등급(good) ※ 후유장해는 영구장해이며 발생한 것으로 가정함. (사고관여도 100%) <장해분류표상 장해지급률> ➀ 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때(10%) ➁ 외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때(15%) ➂ 외모에 약간의 추상을 남긴 때(5%) ➃ 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때(15%) ➄ 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때(10%) ➅ 척추에 심한 기형을 남긴 때(50%) ➆ 척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때(30%) ➇ 척추에 약간의 기형을 남긴 때(15%) ➈ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때(30%) ➉ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때(20%) ⑪ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(10%) ⑫ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때(5%)