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제42회 · 5문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
질병·상해보험 표준약관「보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지」조항에 대해 아래 질문에 답하시오.
(1) 조항에서 규정한 ①"납입최고 (독촉) 기간"과 ②"보험회사가 납입최고 (독촉) 시 계약자에게 알려야 할 사항"을 기술하시오. (4점)
(2) 해지계약을 부활 (효력회복) 하는 경우에 「준용 조항」을 모두 기술하시오. (6점)
다음 질문에 답하시오.
[계약사항] 보험사 보험종목 계약자 및 피보험자 보험기간 가입금액(담보내용) A 장기상해보험 김안심(女, 57세) 2015.05.11. ~ 2030.05.11. 상해사망 1억원 B 장기종합보험 2016.07.15. ~ 2026.07.15. 상해사망 1억원 ※ 정상 유지 계약임(계약성립 과정상의 보험회사 측 귀책사유 없음) [청구사항] - 피보험자는 2019.07.16. 23시경 본인이 종업원으로 일하고 있는 甲식당 주방에서 쓰러 져 사망한 채로 발견되어, 사망수익자가 2019.07.30. A, B보험사에 보험금을 청구함 [직업 관련 사항] - 피보험자는 A, B보험사에 보험 가입 시 직업을 전업주부로 고지함 - 전업주부였던 피보험자는 2016.01.01. 부터 甲식당에서 종업원으로 사고 일까지 계속 근무함 - A보험사에 직업변경 사실을 알리지 않음 - 보험요율 : 1급 요율(0.1%), 2급 요율(0.2%), 3급 요율(0.3%) - 직업급수 : 전업주부(1급), 식당종업원(2급), 이륜차배달원(3급) [경찰수사 결과] - 피보험자는 사망하기 전까지 평소 지병 및 근황에 특이점이 없었고 , CCTV 확인결과 2019.07.16. 16시경 음식점 주방에서 미끄러져 넘어지는 것이 확인되었으며, 부검결과 두부 손상으로 인한 외인사로 확인되어 자살 및 타살 혐의점이 없어 내사 종결됨
(1) 아래의 조건을 참고하여 A, B보험사의 지급보험금을 산출하시오. (판단근거를 제시할 것) (14점)
(2) 「상해보험의 계약 후 알릴 의무 (2018.03.02.개정)」조항에서 계약자 또는 피보험자는 피보험자에게 변경내용이 발생한 경우 지체 없이 회사에 알리도록 규정하고 있는데 "회사에 알려야 할 피보험자의 변경사항"을 모두 쓰시오. (6점)
다음의 질문에 답하시오.
피보험자는 교통사고를 당해 치료 후 장해가 발생하여 후유장해보험금을 청구했다. [계약 내용] 보험종목 피보험자 보험기간 가입금액(담보내용) 장기상해보험 이석수 2018.05.15. ~2038.05.15. 상해후유장해 1억원 ※ 정상 유지 계약이며, 계약 전 알릴의무 및 계약 후 알릴의무 위반사항 없음 [사고 내용] 2018.07.10. : 교통사고로 인한 흉·복부 장기 손상으로 응급실 내원(한국대학병원) 2018.07.10. ~ 2019.01.31. : 흉·복부 장기 손상으로 수술 및 입원 치료(한국대학병원) 2019.02.10. : 후유장해진단 (한국대학병원) [장해 진단 내용] - 방광의 용량이 50cc 이하로 위축됨 - 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치함 - 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치함 (치료종결) ※ 후유장해는 교통사고로 인해 기인한 것이며 영구장해임 [장해분류표 장해지급률] ① 흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 (75%) ② 흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 (50%) ③ 흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 (30%) ④ 흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 (15%)
(1) 보험사가 지급해야 할 후유장해보험금을 산출하시오. (8점) (산출과정 명기)
(2) 표준약관 장해분류표 총칙에서 규정하고 있는 "파생장해"의 장해지급률 적용 기준을 기술하시오. (6점)
(3) 아래는 표준약관 장해분류표 "신경계·정신행동 장해" 장해판정기준의 장해 진단 전문의에 대한 규정이다. 빈칸 (①~⑥)에 들어갈 내용을 쓰시오. (6점) - 신경계 장해진단 전문의는 ( ① ), ( ② ) 또는 ( ③ ) 전문의로 한다. - 정신행동장해 진단 전문의는 ( ④ ) 전문의를 말한다. - 치매의 장해평가는 전문의( ⑤ , ⑥ )에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
아래의 제 조건을 참고하여 질문에 답하시오.
[계약사항] 보험사 계약자 및 피보험자 보험기간 보험종목(특별약관) 가입금액(보장내용) A 심건강(45세) 2017.1.1. ~ 2027.1.1. 장기상해(질병사망특약) - 상해사망 : 1억원 - 질병사망 : 5천만원 B 2019.1.1. ~ 2029.1.1. 장기상해(질병사망특약) - 상해사망 : 2억 - 질병사망 : 1억 ※ 유효한 정상유지 계약이며, 질병사망담보는 제3보험의 특별약관임 [청구사항] 피보험자 심건강씨는 2019.6.30. 21시경 다발성골절 등을 선행사인으로 사망 하여 2019.7.15. 배우자(수익자)는 사망보험금을 청구함. [손해사정 내용] 1. 기본 조사내용 ○ 직업 사항: 3년 전부터 사무직으로 종사하고 있음 ○ 병력 사항: 2016.4.1. "마음편한정신건강의학과"에서 "우울증"으로 진단받고, 사망시까지 매월 1회 통원 및 투약치료를 지속적으로 받아오고 있었음(가입시 각 보험사에 치료사실을 알린 바 없음) 2. 사망 원인(경찰수사 결과) [사례1] 우울증 치료를 받는 현실을 비관하여 배우자에게 "먼저 가서 미안하다. " 라는 내용의 유서를 남기고 자신의 아파트 15층 옥상에서 스스로 뛰어 내려 사망 [사례2] 유서를 남긴 사실이 없이 평소 치료받던 우울증이 원인이 되어 고도의 심신상실 상태에서 자신의 아파트 15층 옥상에서 스스로 뛰어 내려 사망
(1) "사망 원인-[사례1]"에 따라 손해사정을 할 경우 보험사별로 지급보험금을 산출하시오. (판단근거를 제시할 것) (10점)
(2) "사망 원인-[사례2]"에 따라 손해사정을 할 경우 보험사별로 지급보험금을 산출하시오. (판단근거를 제시할 것) (10점)
피보험자 원대한(남, 50세)은 아래 [표1]과 같이 2개 보험사에 실손의료보험을 가입하고, [표2]와 같이 민국병원에서 총 5회 입원치료 후 각 보험사에 실손의료비를 청구하였다. 각 보험사가 지급하여야 할 실손의료비를 입원기간별로 구분하여 산출 하시오. (풀이과정을 제시할 것) (30점)
[표1] 계약사항 ※ 유효한 정상유지 계약이며, 가입 전 치료력 및 계약 전 알릴의무 위반 사항 없음 [표2] 입원의료비 발생내역(민국병원) (단위:만원) ※ 입원의료비는 발생한 것으로 가정, 병명코드 M51은 질병, S82는 보상하는 상해임 ※ 피보험자 소득 10분위로 본인부담금 상한제 고려하지 않음 보험사(계약일자) 보험종류(공제유형) 보장종목(보상한도) 선택 특별약관(보상한도) A(2018.4.1.) 갱신형 기본형 실손의료보험(표준형) - 질병입원형(2천만원) - 상해입원형(2천만원) - 없음 B(2018.5.1.) 갱신형 기본형 실손의료보험(표준형) - 상해입원형(3천만원) - 비급여주사료 실손의료보험(약관상 보상한도) 구분 입원기간 병명(병명코드) 요양급여 비급여 본인 부담금 공단 부담금 포함된 비용 1 2018.6.1. ~6.30. 제4-5요추 추간판탈출증(M51) 300 1,200 1,200 - 상급병실료 차액 : 300만원(10일 이용) 2 2018.9.11. ~10.20. 우측 경골 미세골절(S82) 100 400 400 - 보조기구입비 : 100만원 - 주사료(회당20만원*10회) : 200만원(항생제 비용 100만원 포함) 3 2019.3.1. ~3.20. 제4-5요추 추간판탈출증(M51) 200 800 700 4 2019.4.1. ~4.20. 제4-5요추 추간판탈출증(M51) 100 400 400 - 주사료(회당20만원*15회) : 300만원 5 2019.7.1. ~7.15. 제4-5요추 추간판탈출증(M51) 200 800 1,100 - 도수치료(회당10만원*10회) : 100만원