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제43회 · 4문항
문제해설 및 용어해설은 상용 AI가 생성한 참고용 콘텐츠로 오류가 포함될 수 있으며 정확성을 보장하지 않습니다. 반드시 전문 서적 및 전문가 의견을 확인하시기 바랍니다.
『질병·상해보험 표준약관』에 관한 "아래의 질문"에 답하시오. (35점)
(1) 회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우에는 계약을 해지할 수 있는데, "회사가 계약을 해지할 수 없는 경우"를 모두 기술하시오. (10점)
(2) 「약관교부 및 설명의무 등」 조항에서 "전화를 이용하여 계약 을 체결하는 경우에 자필서명을 생략할 수 있는 2 가지 경우"를 기술하시오. (4점)
(3) 지급기일의 초과가 예상되는 경우에는 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에 지급예정일을 정하여 안내하도록 규정하고 있으나, "예외적으로 서류를 접수한 날부터 30 영업일을 경과하여 지급예정일을 정할 수 있는 경우"를 기술하시오. (6점)
(4) 「소멸시효」조항에 규정된 "청구권 (6 가지)"과 "소멸시효 완성기간" 을 기술하시오. (7점)
(5) 「사기에 의한 계약」조항에 규정된 "계약취소의 사유와 제척기간" 을 기술하시오. (8점)
아래의 조건을 참고하여 A보험회사의 사망보험금을 산출하시오. (15점) (표준약관에 근거하여 풀이과정을 제시할 것)
[계약사항] 보험회사 보험종목 계약자 및 피보험자 보험수익자 보험기간 담보내용 : 가입금액(특별약관 : 가입금액) A 종합 손해 장기상해 김민국(남,50세) 상속인 2018.2.1.~2038.1.31 상해사망 : 2억원 (질병사망 : 1억원) 장기상해 박사랑(여,45세) 상속인 2018.4.1.~2038.3.31. 상해사망 : 1억원 (휴일상해사망 : 1억원) ※ 질병·상해보험 표준약관 및 특별약관이 적용되는 정상 유지 계약으로 계약 전·후 알릴의무 위반사항은 없음. (휴일상해사망 특약의 보장은 사고 발생지의 표준시를 적용함) [사고내용] 부부사이인 김민국과 박사랑은 여행 목적으로 베트남 호치민에 여행을 갔고, 현지기준 2020.8.9(일) 23:00시경 호치민 호텔에서 부부싸움 도중 남편 김민국이 부인 박사랑을 흉기로 찌르고, 본인은 이를 비관하여 자유로운 의사결정 상태에서 유서를 남기고 호텔 5층 창문으로 투신함. 김민국과 박사랑은 호치민 병원으로 후송되어 치료 중 박사랑은 현지기준 2020.8.10(월) 01:00시경 찔린 부위 과다출혈로 사망하고, 김민국도 현지기준 2020.8.10(월) 04:00시경 다발성 손상으로 사망함. [참고사항] ∙ 상기 사고내용은 객관적(사망진단서, 현지 경찰조사서류)으로 확인된 내용임. ∙ 김민국과 박사랑은 법률상 부부이며, 자녀 1명(여, 만20세)이 있음. ∙ 대한민국 서울과 베트남 호치민의 시차는 2시간임. (서울 16:00 ↔ 호치민 14:00)
아래 질문에 답하시오. (25점)
피보험자 강철중(남, 43세)은 2020.3.6. 오전 07시경 출근 중 교통사고를 당하여 2020.9.15. 영구 후유장해 진단을 받았다. 피보험자는 보험 가입 이전에 상해사고로 인해 "우측 슬관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때"에 해당하는 기존 장해가 있었음. [계약사항] 보험회사 피보험자/수익자 보험기간 담보내용(가입금액) K 강철중 2018.7.20. ~ 2038.7.20. 상해후유장해 : 1억원 80%이상 상해후유장해 : 5천만원 ※ 질병·상해보험 표준약관을 사용하며, 알릴의무 위반사항 없는 정상 유지 계약임. ※ 80%이상 상해후유장해 진단시 해당 특약 가입금액 전액 지급함. [후유장해 진단내용] ① 코의 1/5 이상 결손 상태 ② 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우 ③ 목에 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) ④ 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태 ⑤ 요추 2-3번 방출성 골절로 인해 12°이상의 척추측만증 변형이 있음 ⑥ 우측 고관절에 인공관절을 삽입한 상태 ⑦ 우측 슬관절에 스트레스 엑스선상 17mm의 동요관절이 있음 (정상측인 좌측 슬관절에 스트레스 엑스선상 3mm의 동요관절이 있음) [장해분류표상 장해지급률] ▪ 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때(15%) ▪ 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때(5%) ▪ 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때(15%) ▪ 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때(5%) ▪ 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때(40%) ▪ 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때(30%) ▪ 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때(10%) ▪ 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때(50%) ▪ 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때(30%) ▪ 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때(15%) ▪ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때(30%) ▪ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때(20%) ▪ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(10%) ▪ 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때(5%)
(1) K보험회사가 강철중에게 지급해야 할 후유장해보험금을 계산하시오. (15점) (산출근거를 명기할 것)
(2) 상기 제 조건과 달리, 아래의 표준약관 장해분류표 내용상 빈칸(①~⑩)에 들어갈 내용을 쓰시오. (10점) (단위도 명기할 것) 귀에"약간의 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순역음치가 ( ① ) 이상인 경우에 해당되어, ( ② ) 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 체간골의 장해 중 "골반뼈의 뚜렷한 기형"이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. ㉮ 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 ( ③ ) 이상 분리된 부정유합 상태 ㉯ 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각(角)변형이 ( ④ ) 이상인 경우 ㉰ 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 ( ⑤ ) 이상 남은 상태 "장해지급률 100%인 장해"는 ㉮ 두 눈이 멀었을 때, ㉯ 심장 기능을 잃었을 때, ㉰ 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때, ㉱ ( ⑥ ), ㉲ ( ⑦ ), ㉳ ( ⑧ ), ㉴ ( ⑨ ), ㉵ ( ⑩ )
입원차수별 지급보험금을 산출하시오. (25점) (입원차수별 각 5점 / 풀이과정을 명기할 것)
피보험자 이보상(남, 50세)씨는 행복 보험회사에 <표1>과 같이 보험에 각각 가입하고, <표2>와 같이 입원치료 후 보험회사에 입원보험금과 실손의료비를 2020.8.30. 일괄 청구하였다. <표1> 계약사항 보험회사(계약일자) 보험종류(공제유형) 보장종목(보상한도) 선택 특별약관(보상한도) 행복 ('19.8.1) 장기종합 상해보장(1천만원) 질병입원보장(1천만원) 기본(갱신)형 실손의료보험(표준형) 질병입원형(2천만원) 상해입원형(2천만원) 비급여 도수치료‧체외충격파치료‧증식치료 실손의료보험 (약관상 보상한도) ※ 종합건강보험 질병입원보장특약 보장내용 동일 질병의 직접치료 목적으로 입원 : 1만원(3일초과 1일당) 단, 동일 질병의 입원보험금 지급한도는 90일 <표2> 치료 청구 사항 (추가 치료내역 없음) (단위: 만원) 구분(병원) 입원기간 병명(코드) 요양급여 비급여 본인 부담 공단 부담 포함 비용 1차(A정형) '19.9.1~ 10.20(50일) 주상병)목뼈 원판장애(M50) 부상병)팔의 신경병증(G56) 200 800 800 도수치료( 20회*10만원 ) 2차(B내과) '19.11.1~ 11.10(10일) 주상병)알콜성 간염(K70) 부상병)대사성 산증(E87) 50 200 150 영양제(100만원) ※ 의사 소견상 치료 목적 50만원 3차(C신경) '19.12.1~ 12.30(30일) 주상병)팔의 신경병증(G56) 부상병)관절염(M00) 100 400 300 증식치료( 20회*5만원 ) 4차(D한방) '20.2.1~ 2.10(10일) 주상병)경추 염좌(S13) 부상병)요추 염좌(S33) - - 250 도수치료( 5회*10만원 ) 5차(E재활) '20.3.1~ 4.19(50일) 주상병)목뼈 원판장애(M50) 부상병)관절증(M15) 200 800 1,200 도수치료( 20회*10만원 ) ※ 정상 유지 계약이며 계약 전 알릴의무 위반사항 없음. ※ 치료의사 소견상 입원치료가 필요했던 질환은 주상병으로 기재. ※ 4차 입원사유는 교통사고(자동차보험 지불보증)로 비급여는 전액본인 부담액이며, 해당 병원은 의료법 제2조에 따른 한의사만 진료함. ※ 피보험자 소득 10분위로 본인부담금 상한제 고려하지 않음.